■ 사업장 위험성평가에 관한 지침 [별지 제3호서식]  <개정 2024.12.18.>

위험성평가 평가담당자 교육 지원 신청서

사업장정보

사업장명

대표자명

(현장명)

사업장관리번호

전화번호

사업개시번호

팩스번호

사업장 소재지

(현장 소재지)

신청인

교육참석자 성명

휴대전화번호

생년월일

이메일

(세금계산서 발행)

신청교육일

2026.    .    .   ~  2026.    .    .

「사업장 위험성평가에 관한 지침」제24조에 따른 위험성평가 교육을 위와 같이 신청합니다.

2026년

월

일

신청인

(서명 또는 인)

한국전기공사협회 안전기술원장 귀하

위험성평가 교육지원 업무 처리를 위한 개인정보 수집 ·이용 및 제3자 제공 동의서

한국산업안전보건공단에서는 위험성평가 교육 지원 업무 처리를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집·이용내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
위험성평가 교육 참석자 성명, 생년월일, 교육참석자 휴대전화번호	위험성평가 교육 지원 업무 처리	교육이수 다음연도부터 3년

▶ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
위험성평가 교육 만족도 조사 수행업체	위험성평가 교육 만족도 조사	성명, 휴대전화번호	교육이수 다음연도부터 1년

※ 위의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 위험성평가 교육 업무  처리 및 만족도 조사에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?

동의

미동의

2026년

월

일

신청인

(서명 또는 인)

[공지사항] 해당 교육에 대한 만족도 및 교육 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 휴대전화로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

(*작성예시) 위험성평가 평가담당자 교육 지원 신청서

사업장정보

사업장명

주식회사 00전력

대표자명

홍 길 동

(현장명)

‘26년 00지사 00공사

사업장관리번호

000-00-00000-0 (산재번호 11자리)

전화번호

000-000-0000

사업개시번호

000-00-00000-0 (11자리)

팩스번호

000-000-0000

사업장 소재지

사업장 주소지 기재

(현장 소재지)

현장 주소지 기재

신청인

교육참석자 성명

김 안 전

휴대전화번호

010-0000-0000

생년월일

0000. 00. 00.

이메일

계산서 발행 및 수료증 회신 메일 주소 기재

(세금계산서 발행)

신청교육일

2026 . 00.  00.   ~ 2026.  00.  00.

「사업장 위험성평가에 관한 지침」제24조에 따른 위험성평가 교육을 위와 같이 신청합니다.

2026년

00

월

00

일

신청인

김 안 전

(서명 또는 인)

서명

한국전기공사협회 안전기술원장 귀하

위험성평가 교육지원 업무 처리를 위한 개인정보 수집 ·이용 및 제3자 제공 동의서

한국산업안전보건공단에서는 위험성평가 교육 지원 업무 처리를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집·이용내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
위험성평가 교육 참석자 성명, 생년월일, 교육참석자 휴대전화번호	위험성평가 교육 지원 업무 처리	교육이수 다음연도부터 3년

▶ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
위험성평가 교육 만족도 조사 수행업체	위험성평가 교육 만족도 조사	성명, 휴대전화번호	교육이수 다음연도부터 1년

※ 위의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 위험성평가 교육 업무  처리 및 만족도 조사에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?

동의

✔

미동의

2026년

00

월

00

일

신청인

김 안 전

(서명 또는 인)

서명

[공지사항] 해당 교육에 대한 만족도 및 교육 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 휴대전화로 전화조사를 실시할 수 있습니다.